Πυραμίδα Διατροφής

Αντώνης Ζαμπέλας
Eπίκουρος Καθηγητής Διατροφής
Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο.

Ενώ φαίνεται ότι υπάρχει ιδιαίτερο πρόβλημα παχυσαρκίας στη Βόρεια Ευρώπη και στις ΗΠΑ, τα αποτελέσματα μελετών που αφορούν τον ελληνικό πληθυσμό είναι αντικρουόμενα. Σε μία μελέτη που δημοσιεύθηκε σχετικά πρόσφατα και σύγκρινε τον επιπολασμό της παχυσαρκίας σε διάφορες χώρες της Ευρώπης, τα ελληνικά στοιχεία έδειχναν ότι το 39% των ελληνίδων και το 28% των ανδρών είχαν Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) >30 kg / m 2 (1). Αυτό κατέτασσε τη χώρα μας στη 2 η θέση στην Ευρώπη. Τα ελληνικά όμως στοιχεία δεν προήλθαν από επιδημιολογική μελέτη με αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού αλλά από σποραδικά στοιχεία που είχαν συλλεχθεί μέχρι τότε, και επομένως θα μπορούσαν να μην είναι αξιόπιστα. Από το 2001 έχουν δημοσιευθεί αρκετές μελέτες που αξιολογούν τον επιπολασμό της παχυσαρκίας στην Ελλάδα. Όσον αφορά την παιδική παχυσαρκία, αποτελέσματα πρόσφατης μελέτης υπέδειξαν ότι η παιδική παχυσαρκία είναι περίπου στο 10% εκτός από τα κορίτσια ηλικίας 13-19 ετών όπου ο επιπολασμός ήταν περίπου 4% (2). Αυτή η μελέτη είναι η μεγαλύτερη που έχει διεξαχθεί έως τώρα στην Ελλάδα χρησιμοποιώντας αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού. Με αυτά τα δεδομένα δεν συμφωνούν 2 μελέτες οι οποίες παρατήρησαν επίπεδα παχυσαρκίας 1-3% (3) και 2-7% (4). Στην μεν όμως πρώτη τα στοιχεία συλλέχθησαν με βάση ερωτηματολόγια και αυτοδηλούμενο βάρος και ύψος, ενώ στη δεύτερη το δείγμα προερχόταν από πληθυσμό της βόρειας Ελλάδας. Όσον αφορά τον ενήλικο πληθυσμό, η μελέτη EPIC δίνει ποσοστά παχυσαρκίας 30% για άνδρες και 43% για γυναίκες αλλά το μειονέκτημα της είναι ότι το δείγμα δεν είναι τυχαιοποιημένο (5). Αντίθετα, η μελέτη της Αττικής δίνει ποσοστά 20% και 15% (6) ενώ μία άλλη μεγάλη μελέτη η στην οποία όμως αξιολογήθηκε η παχυσαρκία με αυτοδηλούμενο βάρος και ύψος έδωσε 26% για τους άνδρες και 18% για τις γυναίκες (7). Επομένως τα στοιχεία αν και φαίνεται ότι υποδεικνύουν μικρότερα ποσοστά από την αρχική αξιολόγηση (1), είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά για τον ελληνικό πληθυσμό και καταδεικνύουν ότι εμφανίζεται πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Επομένως αν και η σημαντικότερη προσέγγιση πρέπει να επικεντρώνεται στην πρόληψη, υπάρχει και το ζητούμενο πως μπορεί να επιτευχθεί μείωση αλλά μακροπρόθεσμη διατήρηση του χαμένου βάρους, αλλά και ποιος θα είναι ο στόχος μίας αγωγής για τη μείωση του σωματικού βάρους ενός παχύσαρκου ασθενή.

Πολλές μελέτες έχουν γίνει που αφορούν το ενεργειακό ισοζύγιο και είναι δεδομένο ότι αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο συνεπάγεται και μείωση του σωματικού βάρους ή/και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Μία σχετικά πρόσφατη μελέτη μετα-ανάλυσης υπέδειξε ότι ναι μεν ο συνδυασμός δίαιτας και άσκησης είναι πιο αποτελεσματικός από τη δίαιτα από μόνη της αλλά η μείωση του σωματικού βάρους ήταν μόνο 5,66±0,77 και 2,79±0,31 κιλά αντίστοιχα (8). Αρνητικό ισοζύγιο μπορεί να επιτευχθεί με τις χαμηλής- και πολύ χαμηλής-ενέργειας δίαιτες. Οι πρώτες προσδίδουν 800-1500 θερμίδες/ημέρα, οι δεύτερες <800 θερμίδες/ημέρα. Πιο ισορροπημένες από πλευράς μακροθρεπτικών συστατικών είναι αυτές που προσδίδουν >1500 θερμίδες/ημέρα. Συνήθως δίαιτες 1000-1500 θερμίδων μπορούν να επιφέρουν μείωση βάρους κατά περίπου 8% αν ακολουθηθούν για 16-26 εβδομάδες. Οι πολύ-χαμηλής ενέργειας δίαιτες μπορούν να επιφέρουν μείωση κατά 15-20% του αρχικού βάρους σε 12-16 εβδομάδες αλλά η μείωση αυτού του βάρους δεν διατηρείται και πολλές φορές ο ασθενής μπορεί να επανακτήσει περισσότερο βάρος από αυτό που έχασε. Σε μία μετα-ανάλυση παρατηρήθηκε ότι ασθενείς σε δίαιτες πολύ χαμηλής ενέργειας διατηρούν περίπου 7 κιλά από το βάρος που έχασαν σε περίοδο 5 ετών ενώ ασθενείς σε δίαιτες χαμηλής ενέργειας διατηρούν περίπου 2 κιλά (9), ενώ ένα μεγάλο ποσοστό ξαναπαίρνει τα κιλά που έχασε (10). Σε μία μελέτη η οποία ανασκόπησε τα αποτελέσματα 28 κλινικών μελετών, παρατηρήθηκε ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ λίπους της τροφής και πρόληψης και αντιμετώπισης της παχυσαρκίας (11). Πιο συγκεκριμένα, μία μείωση κατά 10% της αναλογίας του λίπους επί της προσλαμβανομένης ενέργειας συσχετίστηκε με μείωση του σωματικού βάρους κατά 16 g / d . Επίσης, σε μία άλλη μελέτη, η μείωση του λίπους της τροφής χωρίς να υπάρχει παράλληλος στόχος μείωσης της ενεργειακής πρόσληψης, είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση του σωματικού βάρους (12) αλλά και τη μεγαλύτερη διατήρηση του χαμένου σωματικού βάρους (13). Επομένως, η προσέγγιση πρέπει να είναι προς ad libitum διατροφή χαμηλή σε λίπος. Το βάρος της τροφής και η ενεργειακή πυκνότητά της παίζουν σημαντικό ρόλο. Επίσης έχει υποδειχθεί ότι η πρόσληψη ενέργειας ρυθμίζεται από το βάρος της προσλαμβανόμενης τροφής και όχι από την περιεκτικότητα σε λίπος ή ενέργεια (14,15). Αυτό σημαίνει ότι το βάρος και ο όγκος της τροφής πρέπει να παραμένει περίπου ο ίδιος και να αυξάνονται στο διαιτολόγιο τρόφιμο υψηλά σε περιεκτικότητα σε νερό, αλλά επίσης και χαμηλά σε ενεργειακή πυκνότητα (αύξηση στα φρούτα και λαχανικά αλλά και μείωση στα μακαρόνια, ρύζι και άλλα δημητριακά). Οι χαμηλών υδατανθράκων δίαιτες επιτυγχάνουν μείωση του σωματικού βάρους γιατί συνήθως μειώνεται ασυνείδητα η ενεργειακή πρόσληψη. Υπάρχει όμως κενό σε διασταυρούμενες μελέτες καθώς και στον καθορισμό των παρενεργειών, αν αυτές υπάρχουν. Τέλος, από πλευράς συνδυασμού δίαιτας και αύξησης της φυσικής δραστηριότητας είναι ενδεικτικό ότι στο μεν βασικό μεταβολικό ρυθμό δεν φαίνεται ότι η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας μπορεί να επιφέρει ιδιαίτερα αποτελέσματα, ενώ το περπάτημα 1 μιλίου καταναλώνει περίπου 110 θερμίδες που σημαίνει ότι ένας παχύσαρκος πρέπει να αρχίσει να ασκείται επί καθημερινής βάσεως και για αρκετό χρόνο, κάτι που στην κλινική πράξη είναι σχεδόν ανέφικτο. Όμως ο συνδυασμός δίαιτας/άσκησης μπορεί να έχει σημαντικά θετικά αποτελέσματα στη μακροχρόνια ρύθμιση του σωματικού βάρους.

Βασικές προσεγγίσεις ανάλογα με την επιστημονική βαρύτητα των έως τώρα επιστημονικών μελετών είναι οι ακόλουθες (16):

O ι υποθερμιδικές δίαιτες μπορούν να μειώσουν το σωματικό βάρος κατά μέσο όρο 8% μέσα σε περίοδο 3-12 μηνών. Αποδεικτική κατηγορία Α .
Δίαιτες χαμηλής ενεργειακής πυκνότητας και φτωχές σε λίπος επιφέρουν τα σημαντικότερα αποτελέσματα. Αποδεικτική κατηγορία Α .
Ένα πρόγραμμα συντήρησης του σωματικού βάρους θα πρέπει να γίνεται προτεραιότητα μετά τους πρώτους 6 μήνες θεραπείας. Αποδεικτική κατηγορία Β .
Μετά από ένα επιτυχές πρόγραμμα μείωσης του σωματικού βάρους, η πιθανότητα διατήρησης του νέου σωματικού βάρους αυξάνεται με συνεχιζόμενη διαιτητική αγωγή, φυσική δραστηριότητα γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία η οποία θα πρέπει να συνεχιστεί επ’ αόριστο. Αποδεικτική κατηγορία Β .

James WPT. Public Health Nutr 2001;4:341-51.
Kapantais E, Haralambides V, Tzotzas T, Mortoglou A, Bakatselos S, Kaklamanou M, Ioannidis I, Lanaras L, Kaklamanos I. Hellenic Medical Association for Obesity (HMAO), Athens, Greece. First national epidemiological large survey on the prevalence of childhood and adolescent obesity in Greece . Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:S71 (Abstract) .
Κ arayiannis D, Yannakoulia M, Terzidou M, Sidossis LS, Kokkevi A. Prevalence of overweight and obesity in Greek school-aged children and adolescents. Eur J Clin Nutr. 2003;57 :1189-92.
Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantinidis T. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 ; 14:S1319-S26.
Haftenberger M, Lahmann PH, Panico S, Gonzalez CA, Seidell JC, Boeing H, Giurdanella MC, Krogh V, Bueno-de-Mesquita HB, Peeters PH, Skeie G, Hjartaker A, Rodriguez M, Quiros JR, Berglund G, Janlert U, Khaw KT, Spencer EA, Overvad K, Tjonneland A, Clavel-Chapelon F, Tehard B, Miller AB, Klipstein-Grobusch K, Benetou V, Kiriazi G, Riboli E, Slimani N. Overweight, obesity and fat distribution in 50- to 64-year old participants in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Public Health Nutr 2002;5:1147-62.
Panagiotakos DB , Pitsavos C , Chrysohoou C , Risvas G , Kontogianni MD , Zampelas A , Stefanadis C . Epidemiology of overweight and obesity in a Greek adult population : the ATTICA study . Obes Res (υπό δημοσίευση).
Kapantais E , Tzotzas T , Mortoglou A , Bakatselos S , Kaklamanou M , Ioannidis I , Lanaras L , Kaklamanos I . Hellenic Medical Association for Obesity ( HMAO ), Athens , Greece . First national epidemiological large-scale survey on the prevalence of obesity in Greek adults. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:S72 (Abstract).
Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol Education Program’s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:632-46.
Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74:579-84.
Field AE, Wing RR, Manson JE, Spiegelman DL, Willett WC. Relationship of a large weight loss to long-term weight change among young and middle-aged US women. Intern J Obes 2001;25:1113-21.
Bray GA , Popkin BM. Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr 1998;68:1157-73.
Astrup A, Grunwald GK, Melanson EL, Saris WHM, Hill JO. The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies. Intern J Obesity 2000;24:1545-52.
Toubro S, Astrup A. Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate diets vs fixed energy intake. BMJ 1997;314:29.
Rolls BJ, Castellanos VH, Halford JC, Kilara A, Panyam D, Pelkman CL, Smith GP, Thorwart ML. Volume of food consumed affects satiety in men. Am J Clin Nutr 1998;67:1170-77.
Rolls BJ, Bell EA, Castellanos VH, Chow M, Pelkman CL, Thorwart ML. Energy density but not fat content of foods affected energy intake in lean and obese women. Am J Clin Nutr 1999;69:863-71.
ΝΙΗ . Clinical Guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report 1998